醫(yī)案記錄
患者姓名：李某 性別：男 出生日期：1981、9
主訴：突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小時。
現(xiàn)病史：患者素有高血壓病病史10年，上午9時在活動中突然昏倒，不省人事，出現(xiàn)右半身不遂，口眼歪斜，牙關(guān)緊閉，面紅氣粗，兩手握固，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，身熱汗出，躁擾不寧，體溫38.5℃，血壓180/110mmHg，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
既往史：既往高血壓病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計(jì)劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.6°P88次 /分， R18次 /分BP175/95mmHg
患者男性，神志不清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕?，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢無自主活動，生理反射存在，巴士征陽性。
輔助檢查：腦CT示腦干出血。
中醫(yī)診斷：中風(fēng)—中臟腑
證候診斷：痰火淤閉證
西醫(yī)診斷：腦出血
治 法：熄風(fēng)清熱，豁痰開竅
處 方：（1）安宮牛黃丸1丸，溫開水溶化后鼻飼。
（2）羚羊角湯加減：羚羊角粉1g（沖服） 生石決明20g 夏枯草10g 菊花10g 龜板15g 生地15g 白芍12g 天竺黃10g 膽南星10g 栝蔞10g 每日1劑，水煎分次鼻飼。濟(jì)生
復(fù)診：未回。
心得體會：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，氣血上逆，痰火壅盛，清竅閉塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。痰火內(nèi)閉，故牙關(guān)緊閉，面紅氣粗，兩手握固。風(fēng)陽痰火痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，故半身不遂，口眼歪斜。肝風(fēng)竄犯絡(luò)道，則肢體拘急。身熱汗出，舌質(zhì)紅絳、苔黃膩、脈弦滑數(shù)為肝陽痰火內(nèi)盛之征。
